別紙様式２ 店舗販売業の構造設備の概要
全 体 構 造
敷地内建物配置図 別紙図面のとおり
建 物 の 構 造 木造・鉄筋・モルタル・（ ）造り 建ての 階
店 舗
面積（内法による） ㎡
天 井 の 種 類 コンクリート・モルタル・板張り・石膏ボード・（ ）
床 面 の 種 類 コンクリート・モルタル・板張り・タイル・（ ）
採 光
（人工照明の種類）
蛍光灯 Ｗ 本
換 気 自然換気・空調・換気扇 電 灯 Ｗ 本 （ ） 店舗の平面図 別紙図面のとおり
冷暗貯蔵設備
奥行cm 幅 cm 高さ cm 型式( )
・冷暗貯蔵医薬品の 取 扱 い な し
× × 容量（ ）L
毒薬貯蔵設備
奥行cm 幅 cm 高さ cm 材質
・毒薬の取扱いなし × × スチール・木 製
第一類医薬品陳列区画 講じた措置（ ） 指定第２類医薬品陳列場所 別紙図面のとおり
一般用医薬品陳列・交付
場所の閉鎖 閉鎖方法（ ） 情報提供設備 （ ）ヶ所
その他 の設備
備 考
（記入上の注意）
１．建物の構造欄は該当するものを○で囲み、建物における店舗の位置を３階建ての１階等と記載すること。 ２．店舗の面積欄は、店舗全体の面積を記載すること。
３．天井、床面の種類欄は、該当するものを○で囲むこと。その他の場合、( )内にその種類を記載すること。 ４．冷暗貯蔵設備、毒薬貯蔵設備を設置している場合は、店舗の平面図にその位置を図示すること。
５．第１類医薬品陳列区画について、購入者の侵入を防ぐために講じた措置を具体的に記載するとともに、店舗の平面図にその 位置を図示すること。
６．指定第２類医薬品を取扱う場合は、店舗の平面図にその位置を図示すること。
７．一般用医薬品陳列・交付場所の閉鎖欄は、閉鎖するために講じた措置を具体的に記載すること。 ８．備考欄には、その他参考となる事項を記載すること。
